O presente Relatório Final do CENIPA (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) refere-se ao acidente com a aeronave PT-OQR, modelo 208, ocorrido em 11MAIO2022, tipificado como Falha ou mau funcionamento do motor”. A aeronave apresentou perda de potência e realizou um pouso de emergência em uma área rural, vindo a capotar.
Proposta de uma autoridade de investigação de acidentes com base em informações derivadas de uma investigação, feita com a intenção de prevenir acidentes aeronáuticos e que em nenhum caso tem como objetivo criar uma presunção de culpa ou responsabilidade.
O relatório oficial possuí 40 páginas e muitos termos técnicos (link no final do artigo), aqui tentamos resumir e deixar o mais fácil possível a compreensão, mas para uma melhor leitura recomendamos o entendimento dos seguintes tópicos:
- FCU (Fuel Control Unit – Unidade de Controle de Combustível)
- EPL (Emergency Power Level – Manete de Emergência)
- Estol do Compressor
HISTÓRICO DO VOO
A aeronave decolou do Centro Nacional de Pára-Quedismo, Boituva, SP, por volta das 15h00min, a fim de realizar um voo de lançamento de paraquedistas, com um piloto e quinze passageiros a bordo. Na subida, houve a perda de potência no motor. O piloto realizou um pouso de emergência em uma área rural. Durante o pouso, a aeronave colidiu contra um barranco e uma cerca, vindo a capotar
INFORMAÇÕES DA AERONAVE
A aeronave, foi fabricada pela Cessna Aircraft, em 1992, e estava inscrita na Categoria de Registro de Serviço Aéreo Especializado Público – Paraquedismo. O Certificado de Verificação de Aeronavegabilidade (CVA) estava válido. As cadernetas de célula, motor e hélice estavam com as escriturações atualizadas.
A última inspeção da aeronave, do tipo “200 horas ou anual”, foi realizada em 11MAR2022 pela Organização de Manutenção (OM) CONAL AVIONICS, em Sorocaba, SP, estando com 98 horas e 48 minutos voados após a inspeção. A última inspeção mais abrangente da aeronave, para a obtenção do CVA, foi realizada em 16SET2021, estando com 221 horas e 24 minutos voados após a inspeção.
Com relação ao tempo em que o motor ficou instalado na aeronave, observou-se a seguinte cronologia das manutenções:
- em 18DEZ2013, o motor foi instalado na aeronave e teve suas inspeções realizadas de acordo com o calendário de inspeções previsto pelo fabricante;
- em 10DEZ2014, com Time Since New (tempo desde novo) de 940 horas de voo totais do motor, a Fuel Control Unit (FCU – unidade de controle de combustível) apresentou falhas de funcionamento e teve que ser trocada por outra FCU que tinha o TSN de 266 horas de voo;
- após 119 horas de voo, a FCU que havia sido trocada também apresentou falhas e teve que ser substituída por uma terceira FCU, em 31JAN2015;
- em 07FEV2015, a aeronave apresentou problemas novamente no sistema de combustível e passou por uma manutenção não programada, quando houve a remoção e teste dos seguintes componentes do motor: FCU, bomba de combustível e troca da Flow Divider, além de terem sido substituídos 14 bicos injetores;
- em 13MAR2015, o motor da aeronave foi removido e enviado para a empresa Pratt & Whitney Engine Services, Inc., para inspeção da seção quente do motor. Nessa ação de manutenção, não foram registradas trocas de componentes do motor;
- em 19SET2017, foi realizada uma inspeção boroscópica na parte quente do motor, sendo encontrado queimadura, erosão e perda de material nos cooling rings, com valores fora dos limites aceitáveis permitidos na outer liner da câmara de combustão, além de ter sido encontrada erosão, perda de material e trinca acima do limite permitido no small duct, sendo recomendada a realização de uma inspeção do tipo Hot Section Inspection (HSI) e/ou substituição das partes afetadas;
- em 06OUT2017, o motor foi removido e enviado para a empresa Pratt & Whitney Canada do Brasil, para realização da inspeção HSI, sendo realizado serviço para substituição do conjunto estator do compressor;
- – em 28OUT2019, durante uma boroscopia da seção quente do motor, foi constatada a presença de trincas na inner e outer liners da câmara de combustão do motor, conforme Figuras 2 e 3;
- em 17DEZ2019, foi executada a troca da inner line e outer liner da câmara de combustão do motor;
- em 23MAR2020, o motor da aeronave foi removido e enviado para a empresa Pratt & Whitney Canada do Brasil, para inspeção, sendo realizado reparo na estatora do compressor, bem como teste em banco de provas;
- em 18JUN2021, foi realizada uma boroscopia no motor, ocasião em que foi verificada a presença de trincas na câmara de combustão, bem como marcas de queimadura, erosão e perda de material em algumas estatoras (Figura 4). Não foi fornecido à Comissão de Investigação o laudo da boroscopia realizado à época, assim como o laudo não foi inserido nas cadernetas da aeronave;
- em 16SET2021, foi realizada nova boroscopia no motor (86 horas de voo após a última boroscopia). Ressalta-se que também não foi fornecido à Comissão de Investigação o laudo dessa boroscopia realizada à época, bem como tal laudo não foi inserido nas cadernetas da aeronave;
- em 14DEZ2021, a aeronave entrou em manutenção para pesquisa de pane, relacionada à estol de compressor, sendo realizado reparo e ajustes gerais no motor, bem como substituição de estatoras da turbina do compressor, inner liner da câmara de combustão, outer liner da câmara de combustão, spacer oil slinger, troca de 36 blades do segundo estágio do compressor, troca de 36 blades do terceiro estágio do compressor e substituição de ambas as bleed valves. Além disso, foi realizado um cheque de performance em banco de provas;
- em 06JAN2022, houve a troca da FCU do motor, sendo instalada uma FCU com TSN de 3.909 horas e 54 minutos de voo, além de ter sido realizada a inspeção de pré-compra da aeronave; e
- por fim, em 10MAR2022, o motor da aeronave estava com 3.427 horas e 12 minutos totais de voo e foi removido para realização de teste em banco de prova, sendo realizada a substituição da Gearshaft Drive da Accessory Gearbox e Wiring Harness.
Com relação à manutenção programada do sistema de sobrepujamento manual da FCU, segundo o manual de manutenção, a cada 200 horas de voo, para as aeronaves equipadas com esse sistema, como o PT-OQR, era necessário realizar uma inspeção para checagem do sobrepujamento manual da FCU para operação estática.
Nesse sentido, foi possível constatar que essas manutenções foram realizadas de acordo com as orientações do fabricante, desde a instalação do motor na aeronave.
Quanto à operação dos manetes, tal motor era operado normalmente através de um Power Lever (manete de potência), um Propeller Control Lever (manete de hélice) e um Fuel Condition Lever (manete de combustível). Além desses manetes, havia ainda o Emergency Power Lever (EPL – manete de emergência), que era utilizado para sobrepujamento manual da FCU (Figura 5).
O EPL era um componente de segurança presente em aeronaves turboélice como o PT-OQR, permitindo o controle manual do fluxo de combustível em caso de falha do sistema automático.
Em 20 de junho de 2011, a aeronave passou por uma grande modificação para transporte e lançamento de paraquedistas. Apesar de a documentação inicial ter sido apresentada, a alteração não foi formalmente incorporada aos registros da aeronave, nem constava nas listas de modificações ou cadernetas de manutenção.
Os cintos de segurança dos paraquedistas instalados com essa modificação não possuíam programa de manutenção específico, e nenhum registro de manutenção foi encontrado para esses itens.
As inspeções regulares previstas pelo fabricante, aplicáveis à configuração original da aeronave, indicavam inspeções a cada 800 horas ou 24 meses para os assentos (Inspection Document 10) e a cada 2.500 horas após 7.500 horas iniciais para os trilhos e estruturas de fixação (Inspection Document 15).
As últimas inspeções registradas ocorreram:
- Inspection 10: em 16/09/2021, com 9.309h de voo (221h antes do acidente);
- Inspection 15: em 23/06/2016, com 7.499h — ou seja, a primeira inspeção obrigatória após as 7.500h nunca foi realizada, evidenciando falhas no cumprimento das diretrizes de manutenção da aeronave.
INFORMAÇÕES METEREOLÓGICAS
O METAR – reporte meteorológico de aeródromo do Aeródromo de Sorocaba, distante 15 NM do local do acidente, traziam as seguintes informações:
Às 15h00min, havia poucas nuvens a 3.000 ft, teto a 8.000 ft, vento variando entre 310º e 010º e visibilidade maior que 10 km. Pôde-se observar a presença de nuvens mais densas refletidas no radar, à leste e ao sul de Boituva, SP, conforme imagem radar Maxxcappi de 11MAIO2022, das 5h07min (UTC), Figura 13.
Além disso, nas imagens captadas logo após o acidente, é possível observar uma visibilidade horizontal compatível com aquelas publicadas nos METAR do Aeródromo de Sorocaba para os horários de 14h00min, 15h00min e 16h00min, bem como a presença de formação de nuvens na vertical e arredores do local do acidente, configurando teto superior aos mínimos, conforme Figuras 15 e 16.
Nesse sentido, foi possível afirmar que as condições meteorológicas estavam acima das mínimas para a realização da operação sob as regras de voo visual.
INFORMAÇÕES ACERCA DO IMPACTO E DOS DESTROÇOS
O acidente ocorreu fora de um aeródromo, em uma área rural, com impacto final contra um talude, após a aeronave tocar o solo quatro vezes em um terreno com aclive. O primeiro toque foi com a aeronave em atitude cabrada e com energia. O impacto contra o talude, em um ângulo de cerca de 80° em relação à estrada, resultou em capotamento da aeronave.
O trem de pouso dianteiro se separou, e o trem principal esquerdo atingiu o talude antes do direito, gerando uma guinada à esquerda. O motor se desprendeu e girou 90° em seu eixo, e a fuselagem ficou enrugada. O estabilizador vertical foi destruído. Os flapes estavam baixados; os compensadores do leme e do aileron estavam voltados para a direita, e o do profundor, para baixo.
Imagens de câmera mostraram que a aeronave percorreu 200 metros em cerca de 7 segundos, com velocidade média estimada de 55 kt (102 km/h). Após passar por árvores, sobrevoou 85 metros e teve apenas 115 metros restantes para desaceleração após o primeiro toque.
A aeronave ainda flutuou e tocou o solo mais três vezes em terreno irregular e inclinado. Sobre os ocupantes, dois paraquedistas estavam mal posicionados durante o impacto, com as costas fora dos encostos — um virado de lado —, o que pode ter contribuído para lesões.
O primeiro paraquedista do banco direito da aeronave (ao lado direito do piloto) estava com as costas fora do encosto do banco dos paraquedistas, virado de lado em relação ao deslocamento da aeronave no momento do impacto.
INFORMAÇÕES ACERCA DE FOGO
Nas imagens da câmera de um dos paraquedistas foi possível observar fogo saindo do escapamento do motor, nos momentos que antecederam o pouso de emergência.
INFORMAÇÕES ACERCA DE SOBREVIVÊNCIA E/OU DE ABANDONO DA AERONAVE
Após o impacto, os ocupantes da aeronave foram lançados para a frente, comprimindo o assento do piloto, bem como os que estavam posicionados mais adiante na cabine. A maior parte dos cintos dos passageiros rompeu-se devido ao impacto.
Alguns suportes de fixação foram cisalhados, bem como algumas argolas de fixação foram quebradas. Além disso, alguns cintos de segurança tiveram seu tecido rompido. Também foi possível observar marcas de ferrugem nos suportes de fixação cisalhados.
Em vídeo gravado pela câmera de um dos paraquedistas, foi possível observar que o primeiro paraquedista, sentado no assento da direita da aeronave, foi arremessado para fora da aeronave após o impacto contra o talude, bem como um segundo paraquedista também ficou parcialmente para fora.
EXAMES, TESTES E PESQUISAS
Foram analisadas amostras de óleo e combustível do motor, que estavam dentro das especificações e sem contaminação. Externamente, o motor não apresentou danos significativos, mas a FCU teve danos que impediram seu teste em bancada. No duto de escapamento esquerdo foram encontradas marcas de impacto internas.
As conexões pneumáticas e tubulações foram verificadas, sem vazamentos, e as bleed valves testadas mostraram pressão de controle abaixo do exigido, mas sem vazamentos. O sistema de lubrificação estava limpo e os rolamentos em boas condições.
No compressor axial, houve danos leves por objetos estranhos nas blades do 1º estágio, mas os demais estágios estavam normais.
As blades da turbina do compressor apresentaram severos danos térmicos, com metade queimadas ou derretidas, e havia grande acúmulo de fuligem indicando mistura rica.
O superaquecimento causou fusão parcial das blades, que provocou danos nas turbinas de potência, incluindo fraturas e fusão de componentes. A caixa de redução não teve danos, e as pás da hélice indicaram que o motor estava sem potência no pouso de emergência.
INFORMAÇÕES ORGANIZACIONAIS E DE GERENCIAMENTO
A empresa proprietária da aeronave operava conforme os regulamentos da ANAC para saltos de paraquedas e possuía certificado válido para operar Cessna 208 e 208B. Mantinha um Manual de Gerenciamento de Segurança Operacional aprovado e um Manual de Operações com treinamentos de emergência previstos, porém sem detalhes sobre sua execução.
Os pilotos faziam uma prova teórica anual sobre emergências e um voo supervisionado semestral, mas não havia exigência de treinamento prático de emergência. O uso do manete EPL era ensinado na adaptação inicial, mas nem todos os pilotos confirmaram ter recebido esse treinamento. A prática do uso do EPL após isso ficava a critério individual.
PANE APÓS A DECOLAGEM:
– A responsabilidade pela tomada de decisões em caso de emergência recai sobre o piloto, que deve seguir as orientações contidas no Manual do Operador da Aeronave (POH). Em caso de dúvidas sobre os melhores locais para um pouso de emergência, o piloto deve considerar as opções mais seguras.
– O manete de emergência deve ser utilizado com cautela, priorizando sempre a segurança da operação.
Havia relatos de que alguns pilotos faziam cheques informais no EPL antes da partida do motor, o que, às vezes, rompia o freno de segurança — procedimento não previsto no manual da aeronave. O cheque correto previa a alavanca EPL toda para trás e a ausência da mensagem EMERG PWR LVR no painel.
Quanto ao histórico técnico, a aeronave apresentou problemas recorrentes com a FCU e estóis de compressor entre 2014 e 2015, voltando a exibir falhas similares em 2020 e com frequência em 2021, especialmente durante lançamentos de paraquedistas. Após esses eventos, passou por manutenção de regulagem do motor e voltou à operação em dezembro de 2021.
INFORMAÇÕES OPERACIONAIS
O voo do acidente era o quarto do dia, com 15 paraquedistas embarcados. A aeronave, com peso estimado de decolagem de 3.616 kg e CG dentro dos limites, operava abaixo do Peso Máximo de Decolagem (3.629 kg). A decolagem transcorreu normalmente até cerca de 1.000–1.100 pés, quando houve uma perda abrupta de potência, acompanhada de estampidos, conforme relatado pelo piloto.
Nenhum paraquedista saltou, seguindo os procedimentos de emergência. Uma gravação de capacete mostrou a temperatura entre estágios da turbina (ITT) próxima ao limite máximo permitido. O indicador da aeronave previa ITT máxima de operação contínua em 770 °C e máximos transitórios de até 1.000 °C por 5 segundos.
No tocante aos procedimentos previstos no manual de operação da aeronave, alguns aspectos devem ser abordados:
Para a emergência “Falha do Motor em Voo”, havia a seguinte sequência do checklist:
- velocidade – 95 kt
- manete de potência – IDLE
- manete da hélice – embandeirar
- manete de combustível – corte
- flapes – recolher
- bomba de combustível –
- válvula de corte de combustível – puxar
- ignição – normal
- alternador – desligar
- consumo elétrico – reduzir
O piloto relatou torque reduzido a cerca de 800 lb e não cortou o motor. Tentou restabelecer a potência utilizando o manete EPL, que contorna a FCU ao fornecer combustível diretamente ao motor.
Esse procedimento era previsto apenas em caso de falha confirmada da FCU, que se manifestaria com ITT baixa (500–600 °C), Ng acima de 48% e ausência de resposta ao manete de potência.
Para a emergência “Falha do FCU”, havia a seguinte sequência prevista no checklist:
- Manete de Potência – mínima
- Manete de Potência de Emergência – selecionar potência conforme necessário (manter no mínimo 65% de NG)
O uso do EPL exigia cautela, pois sua resposta era mais rápida e poderia levar à ultrapassagem dos limites do motor durante aceleração.
INFORMAÇÕES ADICIONAIS
O estol de compressor é uma falha no fluxo de ar dentro de um compressor axial, causada por uma relação de pressão inadequada em relação à rotação do motor. Pode ser provocado por diversos fatores, como:
- Danos nas blades por FOD (objetos estranhos);
- Erosão por areia ou sujeira;
- Acúmulo de contaminantes no compressor;
- Desgaste natural dos componentes;
- Variações bruscas na posição do manete de potência, afetando o fluxo de combustível.
Os efeitos incluem: perda momentânea de potência, estampidos, aumento da temperatura de exaustão, chamas nos escapamentos, oscilações na rotação (RPM) e até apagamento do motor.
De acordo com o manual da aeronave, a resposta recomendada ao estol de compressor é reduzir a potência até cessarem os estampidos, e então reaplicar potência gradualmente até atingir o nível necessário.
A FAA Advisory Circular nº 105-2E, ativa desde 04/12/2013, orienta sobre segurança no paraquedismo esportivo, incluindo recomendações sobre assentos e sistemas de contenção. No apêndice 3, o documento destaca que suportes de liberação rápida de pino duplo são mais confiáveis do que os de pino único, que se soltam com cargas dinâmicas abaixo da resistência nominal.
A circular também recomenda boas práticas de amarração, indicando que a dupla fixação lateral dos cintos de segurança oferece maior contenção em pousos de emergência, reduzindo rotação e deslizamento dos ocupantes.
Complementando, o relatório DOT/FAA/AM-98/11 (março de 1998) avaliou impactos com diferentes configurações de cintos. Os testes mostraram que a fixação bilateral reduz deslocamentos laterais e longitudinais, enquanto a fixação unilateral resultou em maior movimento do corpo e forças de impacto mais elevadas.
No Brasil, o Suplemento nº H.02-5037-0/ANAC/2021 (15/05/2022) regulamentou a modificação da aeronave para salto de paraquedistas, exigindo 30 cintos de segurança — dois por paraquedista — e estabelecendo diretrizes para a manutenção contínua dessa configuração.
No caso da implementação das alterações para essa configuração, seriam aplicadas as Instruções para Aeronavegabilidade Continuada JA-408-1220, tendo como referência o Processo ANAC nº H.02-5037-0. Porém, esse suplemento não chegou a ser incorporado à aeronave PT-OQR antes do acidente.
ANALISE
Tratava-se de um voo local para lançamento de paraquedistas, com um piloto e quinze paraquedistas a bordo. O piloto estava qualificado e possuía experiência no tipo de voo. As condições meteorológicas estavam acima das mínimas para a realização da operação sob as regras de voo visual, e a aeronave estava operando dentro dos limites de peso e balanceamento. Ao longo de nove anos de operação, o motor da aeronave passou por diversas manutenções corretivas, principalmente relacionadas ao sistema de combustível e à seção quente.
- 2014–2015: Problemas recorrentes na FCU; componente substituído duas vezes.
- 2015: Manutenção não programada para verificação do sistema de combustível.
- 2017: Inspeção boroscópica revelou queimaduras, erosão e trincas em componentes da câmara de combustão; houve substituição do estator do compressor, mas sem registro de troca da outer liner.
- 2019: Após 947 horas, novas trincas na inner e outer liner da câmara de combustão, sendo ambas substituídas.
- 2020: Reparo na estatora do compressor.
- 2021: Novas trincas e desgaste térmico na câmara de combustão e estatoras. Manutenção incluiu ampla substituição de componentes da seção quente, incluindo blades do 2º e 3º estágio do compressor, inner e outer liner da câmara de combustão, spacer oil slinger e bleed valves.
- 2022: Nova substituição da FCU, teste em bancada, troca do Gearshaft Drive da Accessory Gearbox e do Wiring Harness.
Diante das recorrentes falhas na seção quente e da substituição frequente de componentes críticos, inferencia-se que o motor operava repetidamente acima dos limites normais, o que pode ter comprometido sua confiabilidade e durabilidade operacional.
A investigação identificou práticas operacionais inadequadas no uso do manete de emergência EPL por parte de alguns pilotos da empresa. Embora o manual da aeronave proibisse o uso do EPL com o manete principal fora da posição IDLE, havia registros de que, em treinamentos de pouso de emergência, os pilotos utilizavam cerca de 300 lb de torque para simular hélice embandeirada — sem garantir que o manete estivesse de fato em IDLE.
Não havia procedimentos padronizados da empresa para esse tipo de treinamento, e as práticas observadas estavam em desacordo com o manual do fabricante, que restringia o uso do EPL exclusivamente a casos de falha da FCU. Ainda assim, o EPL era usado rotineiramente em voos de instrução.
Adicionalmente, era prática comum dos pilotos realizar checagens manuais do livre curso do EPL antes da partida, procedimento não previsto nos procedimentos normais da aeronave.
Segundo o fabricante, o uso inadequado do EPL pode afetar negativamente seu funcionamento e durabilidade. Embora os efeitos diretos no motor não tenham sido comprovados, considera-se possível que o uso frequente do EPL fora dos parâmetros especificados tenha contribuído para as falhas recorrentes na seção quente e no sistema de combustível do motor, que totalizou 3.526 horas de voo em nove anos, com diversas manutenções corretivas.
Por fim, foi confirmado que os testes funcionais do EPL, conforme exigido pelo fabricante, foram realizados corretamente pela equipe de manutenção a cada 200 horas de voo, por profissionais qualificados.
Durante o voo, a aeronave sofreu uma perda súbita de potência por volta de 1.000 a 1.100 pés de altitude, acompanhada por estampidos no motor.
Foram realizados diversos exames no motor, incluindo análise de combustível, óleo, conexões pneumáticas, tubulações, filtros, detectores e rolamentos, sem encontrar falhas ou contaminações. No entanto, foram identificadas marcas de impacto interno no duto de escapamento esquerdo, indicando deterioração interna do motor.
Durante a investigação do motor, foi constatado que as bleed valves apresentavam pressão de controle abaixo do especificado, o que poderia levar ao fechamento prematuro dessas válvulas e à ocorrência de estol de compressor. No entanto, como a variação era pequena e não houve outras evidências, esse fator pode não ter influenciado diretamente no funcionamento do motor.
A variação na pressão pode ter sido causada por sobreaquecimento do motor, que danificou componentes internos das válvulas. Ainda assim, o estol de compressor poderia ter ocorrido por outros motivos, como deterioração do motor ou ingestão de objetos estranhos (FO), sendo mais comum em regimes de alta potência, como na decolagem.
Foram observados danos leves por FO nas blades do 1º estágio do compressor, além de um histórico de estóis recorrentes no motor da aeronave PT-OQR entre 2014 e 2021, mesmo após manutenções.
Embora não se possa confirmar que houve estol no voo analisado, essa hipótese permanece válida, devido a indícios como perda de potência, estampidos, chamas no escapamento e alta temperatura ITT.
A inspeção visual da FCU (Unidade de Controle de Combustível) não identificou falhas aparentes, mas não foi possível testá-la em bancada devido a uma ruptura, o que impediu confirmar se houve falha funcional.
O uso do EPL (Emergency Power Lever) em casos de estol de compressor não é recomendado, pois pode agravar o problema. Apesar de não se identificar a causa da perda de potência relatada pelo piloto, não foram encontradas falhas evidentes no motor antes da utilização do EPL.
Embora não tenha sido possível confirmar a falha da FCU nem o uso inadequado do EPL, existe a possibilidade de mau funcionamento da FCU, o que justificaria o uso do EPL — autorizado pelo fabricante nesses casos. No entanto, o uso do EPL sem monitoramento adequado da ITT (temperatura de entrada da turbina) poderia causar superaquecimento do motor, resultando em danos nas blades da turbina do compressor e da turbina de potência.
Assim, uma das hipóteses levantadas para o ocorrido é a combinação de falha da FCU com o uso inadequado do EPL, levando ao aumento súbito da temperatura e consequente deterioração do motor.
Durante o pouso de emergência, foram observadas labaredas saindo do escapamento esquerdo, indicando que o motor não sofreu apagamento (flameout), pois continuava recebendo combustível. A temperatura da ITT excedeu os limites do fabricante, e as análises mostraram danos por calor nas blades da turbina do compressor, com perfis queimados e derretidos.
Também foi constatada fuligem na câmara de combustão e nos bicos injetores, indicando que o motor operou com mistura ar/combustível excessivamente rica, o que contribuiu para o superaquecimento. O calor fez com que as blades das turbinas se fundissem, com fragmentos danificando outros componentes internos ao colidir com os estágios da turbina de potência e os dutos de escapamento.
As blades dos 1º e 2º estágios da turbina de potência apresentaram fraturas por sobrecarga, com fuligem nas superfícies, sugerindo que as quebras ocorreram após o início do superaquecimento.
Apesar de não se confirmar a causa inicial da pane — se estol de compressor ou falha da FCU —, a investigação apontou que houve uso inadequado do EPL, o que pode ter acelerado a deterioração do motor e agravado a falha, independentemente da causa primária.
O pouso ocorreu em um terreno irregular e inclinado, o que comprometeu a eficiência da frenagem. A aeronave tocou o solo quatro vezes, flutuando entre os toques, até colidir com um talude e capotar.
Em relação aos cintos de segurança dos paraquedistas, não havia um programa de manutenção específico para os itens modificados na cabine. As manutenções seguiam apenas as diretrizes dos componentes originais, sem considerar as alterações feitas. A última inspeção havia ocorrido cerca de 8 meses antes do acidente.
A organização responsável pela manutenção desde 2017 não possuía tarefas adequadas para a configuração real da cabine. Como resultado, muitos cintos se soltaram devido ao cisalhamento dos suportes corroídos, o que mostrou que a manutenção não foi eficaz para garantir a integridade dos materiais e contribuiu para as lesões dos paraquedistas durante o pouso de emergência.
A modificação na aeronave, que envolvia a instalação dos assentos dos paraquedistas e a remoção do banco do copiloto, não teve documentação de autorização apresentada à Comissão de Investigação.
Foi constatado que os cintos de segurança estavam instalados de forma inadequada, com apenas um cinto lateral por paraquedista, presos por suportes de liberação rápida com pino simples, menos resistentes que os de pino duplo, segundo orientações da FAA.
Estudos mostram que essa configuração reduz a contenção e pode causar rotação do tronco no impacto. No acidente, os paraquedistas sofreram forças em direção ao centro e à frente da aeronave, e alguns estavam mal posicionados, com as costas fora do encosto.
A combinação de métodos de amarração inadequados, baixa resistência dos cintos e posicionamento incorreto contribuiu para que alguns ocupantes fossem projetados para frente, o que aumentou as cargas dinâmicas sobre os cintos e seus suportes, comprometendo sua eficácia e contribuindo para as lesões.
De acordo com o RBAC 23, uma aeronave deve proteger seus ocupantes contra lesões que impeçam a evacuação, mesmo em caso de pouso de emergência. No entanto, a falha generalizada dos cintos de segurança — com rompimento por cisalhamento dos suportes, quebra de argolas por sobrecarga e rasgo do tecido — demonstrou que os cintos não atendiam aos requisitos de segurança estabelecidos. Essa deficiência contribuiu diretamente para as lesões sofridas pelos paraquedistas no acidente.
CONCLUSÕES
- o piloto estava com o CMA em vigor;
- o piloto estava com as habilitações em vigor;
- o piloto estava qualificado e possuía experiência no tipo de voo;
- a aeronave estava com documentação válida;
- a aeronave estava dentro dos limites de peso e balanceamento;
- a aeronave foi modificada perante a ANAC para operação de lançamento de paraquedistas em 2011;
- a alteração posterior, que incluiu a instalação de bancos para os paraquedistas, dentre outros itens, não foi incorporada nos registros da aeronave;
- as escriturações das cadernetas de célula, motor e hélice estavam atualizadas;
- o manual da aeronave proibia o uso do manete EPL quando o manete de potência primário estivesse fora da posição IDLE;
- alguns pilotos verificavam se o curso do manete EPL estava livre durante os cheques antes da partida;
- foi relatado que o manete EPL era utilizado em voo durante treinamento de pouso em emergência;
- havia 15 passageiros paraquedistas a bordo;
- as condições meteorológicas estavam acima das mínimas para a realização do voo;
- as válvulas de sangria estavam com seus limites de pressão de controle levemente abaixo do requerido em manual;
- os resultados obtidos das amostras de combustível e do óleo do motor estavam de acordo com suas respectivas especificações e não apresentaram indícios de contaminação;
- havia labaredas de fogo saindo pelo escapamento esquerdo do motor durante o pouso de emergência;
- a ITT foi operada em temperaturas próximas ao limite físico do seu indicador;
- o pouso de emergência ocorreu fora de aeródromo, em região rural;
- após o impacto, todos os ocupantes da aeronave foram lançados para a frente da cabine; alguns suportes de fixação dos cintos de segurança estavam com marcas de corrosão; alguns cintos de segurança se desprenderam da aeronave;
- todos os pontos de fixação dos cintos de segurança eram constituídos de um pino simples;
- um paraquedista foi arremessado pelo para-brisa da aeronave;
- os cintos de segurança não cumpriram os requisitos estabelecidos no RBAC 23;
- a aeronave teve danos substanciais;
- dois passageiros sofreram lesões fatais, o tripulante e quatro passageiros sofreram lesões graves, quatro passageiros sofreram lesões leves e cinco passageiros saíram ilesos.
FATORES CONTRIBUINTES
- Aplicação dos comandos – indeterminado.
É possível que a utilização do EPL da aeronave, por parte do piloto, tenha sido inadequada e tenha contribuído para o agravamento do acidente.
- Capacitação e Treinamento – indeterminado.
O uso frequente do EPL, de forma incorreta, durante os treinamentos de pouso em emergência, ao longo da operação da aeronave, pode ter contribuído para a degradação do motor.
- Cultura do Grupo de Trabalho – indeterminado.
O uso do EPL, de forma incorreta, por vários pilotos, ao longo da operação da aeronave, pode ter contribuído para a degradação do motor.
- Manutenção da aeronave – contribuiu.
Devido à grande quantidade de cintos de segurança que se soltaram, em função do cisalhamento dos suportes de fixação com o piso da aeronave e em virtude de seus estados de corrosão, verificou-se que suas manutenções não foram eficazes para assegurar a integridade e a confiabilidade dos materiais, tendo esses itens contribuído para as lesões sofridas pelos paraquedistas durante o pouso de emergência.
- Supervisão gerencial – contribuiu.
A supervisão dos procedimentos operacionais de utilização do EPL não foi capaz de identificar os riscos de sua utilização em desacordo com o estabelecido pelo fabricante da aeronave.
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA
A-063/CENIPA/2022 – 01
Divulgar os ensinamentos colhidos nesta investigação aos operadores da aeronave Cessna modelo 208, de modo a difundir os conhecimentos sobre os riscos de se utilizar o manete de emergência (EPL) de modo inadequado, tendo em vista a possibilidade de agravamento da condição de emergência.
A-063/CENIPA/2022 – 02
Atuar junto à Skydive4fun Serviço Aéreo Especializado Ltda., a fim de certificar-se de que as suas aeronaves sejam operadas e mantidas em conformidade com os manuais e regulamentos aplicáveis, particularmente com relação ao uso do EPL e à manutenção dos cintos de segurança.
A-063/CENIPA/2022 – 03
Atuar junto às Empresas detentoras de Certificado de Operador Aéreo que realizam atividades comerciais de lançamento de paraquedistas, no sentido de certificar-se que as ações de manutenção previstas e executadas estão em conformidade com a configuração real da aeronave.
A-063/CENIPA/2022 – 04
Atuar junto à Organização de Manutenção (OM) CONAL AVIONICS, a fim de garantir que aquela OM somente execute as ações de manutenção em total conformidade com os manuais e demais documentos técnicos, considerando a configuração real das aeronaves, notadamente no que se refere às aeronaves da Categoria de Registro de Serviço Aéreo Especializado Público – Paraquedismo.
REFERÊNCIAS:
