USPA Safety Day – Relatório de Fatalidades 2022

Hoje trazemos para vocês leitores o relatório anual da USPA (United States Parachute Assossiation), neste relatório a USPA faz um levantamento detalhado de todas as fatalidades que ocorreram no ano anterior nos EUA, neste caso 2022. Vale a pena a leitura, através do relatório é possível entender o que levou ao triste desfecho da situação e principalmente o que podemos aprender com cada fatalidade.

E vale lembrar que aqui no site possuímos diversos artigos abordando diversos temas diferentes sobre paraquedismo sempre visando melhorar de geral o seu conhecimento sobre o esporte, veja todos os nossos artigos clicando aqui e sinta-se a vontade para ler, comentar e compartilhar com seus amigos paraquedistas.

O RELATÓRIO

relatorio fatalidades 2022

As informações fornecidas pelo relatório anual de fatalidades podem ajudar os paraquedistas a entender onde estão as áreas de risco e mudar seu comportamento de acordo. Também ajuda a USPA a identificar tendências, entender onde concentrar seus esforços na educação dos membros sobre possíveis armadilhas e desenvolver mudanças nos procedimentos, regras e recomendações.

Por exemplo, nos primeiros meses de 2019, quatro acidentes fatais envolveram paraquedistas que insistiram em brigar com panes por muito tempo. Consequentemente, a USPA promoveu agressivamente uma campanha de conscientização chamada “Don’t Delay, Cutaway!” (“Não Enrole Desconecte!”, em tradução livre). Nos anos anteriores, a USPA desenvolveu esforços educacionais semelhantes (e muito eficazes) para melhorar a navegação de velame e destacar os perigos das curvas baixas. A USPA instituiu uma regra exigindo que as dropzone separarem os pousos de alto desempenho dos pousos tradicionais.

Outros exemplos:

  • Campanhas Adicionais:
    • Fêmur não é um verbo
    • Pouse como se sua vida dependesse disso
  • Regulamentos
    • Divida os locais de pouso para pousos de alta performance
    • Sem curvas acima de 90 graus para saltos duplos

Embora 20 mortes em 2022 sejam altas em comparação com os últimos anos, é essencial olhar para o quadro geral e analisar a tendência em períodos de tempo mais extensos para reconhecer as tendências.

média fatalidades 10 anos

É mais fácil ver a tendência se calcularmos a média dos números de fatalidades em décadas.

A USPA rastreia os totais de fatalidades desde o início dos anos 60. O maior número de acidentes fatais por ano ocorreu no final dos anos 70, quando ocorreram muitas mudanças nos equipamentos. No geral, desde o final dos anos 70, a taxa de mortalidade tem diminuído, mesmo com o aumento do número total de saltos.

A última década tem o menor número médio de mortes por década, mas como o número médio de mortes caiu, simultaneamente nosso número total de saltos também aumentou. Comparando o número de fatalidades com o número de saltos realizados naquele ano ou década, podemos chegar a um número de fatalidades por cem mil saltos. Isso introduz o índice de fatalidade.

ÍNDICE DE FATALIDADE

Índice de fatalidade

O número médio de mortes (números em branco) por década, e no lado direito está o índice de fatalidade por década.

Por 5 décadas, conseguimos reduzir o número total de fatalidades, mas quando comparado ao número crescente de saltos a cada década, temos uma imagem clara de quanto nossos esforços estão valendo a pena. Quase 6 mortes por 100.000 saltos nos anos 60 para menos de 1 por 100.000 saltos na década de 2010.

evolução índice fatalidade

O índice vem caindo constantemente há seis décadas. De 1 fatalidade a cada 9.000 saltos em 1961 para 1 fatalidade a cada 161.260 saltos nos primeiros 3 anos da década de 2020.

A redução dos números de fatalidades resulta de um sólido esforço coletivo da indústria do paraquedismo para tornar o esporte o mais seguro possível.

  • PIA
  • USPA
  • Fabricantes
  • Áreas de Saltos (escolas)

Campanhas educacionais e instrutores, índice de classificação, diretores de curso e padrões mínimos de segurança produzidos por todas as entidades continuam a impulsionar nossa cultura de segurança em nossa comunidade.

CATEGORIZAÇÃO

categorias das fataldiades

Todas as nossas categorias estão dentro de uma margem aceitável (+-5%) quando comparadas com as médias de 20 anos, exceto a Curva Baixa Intencional, que discutiremos mais adiante.

É frustrante ver muitos dos mesmos erros trágicos repetidos, resultando em mortes desnecessárias a cada ano. Quase toda fatalidade agora decorre de erro humano, a maioria dos quais poderia ser evitada seguindo o básico, como permanecer ciente da altitude e manter a consciência da situação durante toda a queda livre e navegação com o velame.

Independentemente do nosso nível de experiência, o paraquedismo pode ser um esporte implacável. Devemos sempre estar cientes de nosso ambiente e habilidades e tomar as medidas necessárias para nos mantermos seguros em cada salto. Esperançosamente, os paraquedistas continuarão aprendendo com os erros do passado e evitarão os mesmos erros comuns repetidos a cada ano.

curva baixa intencional

As curvas baixas intencionais são a única categoria com uma linha de tendência que vem aumentando ao longo do tempo.

O ano de 2022 viu três curvas baixas intencionais que levaram a fatalidades feitas por instrutores tandem. Esta é apenas uma questão de aplicação, pois todos os instrutores tandem estão totalmente cientes das regras da USPA. Ainda assim, alguns instrutores dentro do nosso curso de instrutor tandem continuam a realizar essas manobras, provavelmente porque em alguns casos as regras não estão sendo aplicadas corretamente. A USPA suspendeu e suspenderá os instrutores tandem que quebram as regras e, em alguns casos, cassar a licença em suspensões frequentes. A USPA começou a suspender ou cassar a licença e nomeações de RTAs, examinadores e responsáveis de escolas que continuam a tolerar quebra de regras dos seus instrutores.

curva baixa intencional

Quando olhamos as violações das regras, que serão substituídas por uma punição mais rígida, vemos que nossa linha de tendência ainda aumenta, o que indica que uma punição mais rígida ajudará, mas ainda precisamos resolver o problema com nossos atletas paraquedistas.

O comitê de segurança e treinamento da USPA está atualmente explorando opções para combater essa tendência. Uma opção é adicionar o curso de pilotagem de velame ao curso de instrutores para dar aos instrutores mais ferramentas para ensinar, observar e desvendar adequadamente as habilidades de velame, outra é adicionar cursos de velame como requisito para mudança de categoria dos atletas. Criar uma licença especifica para instrutores que são aptos a darem o curso de pilotagem de velame é outra opção explorada.

FATALIDADES POR CATEGORIA

fatalidades por licença

As categoria A e D estão ligeiramente abaixo das médias da década. Este é um bom sinal, pois estar abaixo da média da década significa que estamos caminhando na direção certa nessas áreas.

É comum a cada ano que paraquedistas com categoria D componham a grande maioria de nossos acidentes fatais. A categoria D em 2022 representam 32% de nossos membros e 50% de nossas fatalidades, das quais 50% foram problemas no pouso. Embora nossos membros com categoria D provavelmente façam a maioria dos saltos. A maioria dos nossos instrutores que trabalham no esporte são categoria D.

As mortes de alunos (categoria AI) aumentaram no ano passado, mas apenas devido às 3 mortes envolvendo curvas baixas em salto duplo, nas quais o passageiro sofreu ferimentos fatais, passageiros de salto duplo são categorizados como categoria AI. Então, vamos falar sobre incidentes paralelos nos últimos 20 anos.

HISTÓRICO SALTO DUPLO

fatalidades tandem

Nos últimos 24 anos, ocorreram 46 mortes em saltos duplo nos Estados Unidos.

Destes, 12 – mais de um quarto – resultaram de problemas no pouso. Três eram relacionadas ao dust-devil, mas nove resultaram diretamente de curvas de mais de 90 graus abaixo de 500 pés, geralmente cometidas logo antes do pouso: cinco foram curvas planejadas e quatro foram curvas não planejadas resultantes de decisões de última hora dos instrutores tandem. Isso significa que curvas baixas causaram 75% das mortes enquanto os saltos duplos estavam pousando. Um desses incidentes de pouso foi uma dupla fatalidade; o restante foram incidentes com uma única fatalidade, em que os passageiros sofreram ferimentos fatais.

fatalidades salto duplo pouso

Ao contrário da crença popular, as fatalidades duplas ocorrem com menos frequência do que as únicas. As 46 mortes desde 1998 – 20 instrutores e 26 passageiros – ocorreram em 33 incidentes fatais em tandem. Isso significa que as duplas fatalidades ocorrem apenas 39% das vezes. Os passageiros representam 57% de todas as mortes em salto duplo. E quando se trata de um incidente com uma única fatalidade, 67% das vezes é o passageiro que morre. Isso se torna ainda mais instigante quando você considera que, quando um incidente fatal envolve uma curva baixa, na grande maioria das vezes – 89% – é apenas o passageiro que morre. Na verdade, a única vez que um instrutor morreu em um incidente tandem de curva baixa foi quando o pouso foi tão violento que matou os dois ocupantes.

fatalidades instrutores e passageiros

Pense nisso por um minuto, todos os incidentes fatais em curvas baixas com o Tandem resultaram no sofrimento do passageiro, nos ferimentos fatais. Não é de admirar que os fabricantes e a USPA tenham proibido curvas baixas em salto duplo. Os instrutores tandem que priorizam a segurança de seus alunos não devem realizar uma atividade que represente um risco tão alto para seus passageiros.

Só relembrando que nas estatísticas os passageiros de salto duplo são categorizados como categoria AI, pelo motivo de que tecnicamente são alunos recebendo um salto de instrução, não existe salto de paraquedas recreativo.

têndencia fatalidades duplo

Embora nem tudo sejam más notícias para a indústria de salto duplo. Quando calculamos o índice de fatalidade para de salto duplo nos últimos 20 anos, você percebe que nossa linha de tendência está diminuindo. Em 2003, nossa média foi de uma fatalidade a cada 147.000 saltos tandem (salto duplo), e em 2022 nossa média foi de uma fatalidade a cada 263.000 saltos tandem.

Portanto, a boa notícia é que a prática de salto duplo está ficando mais segura e o salto tandem ainda é a maneira mais segura para uma pessoa do público em geral fazer seu primeiro salto e conhecer o paraquedismo.

FATALIDADES EM DETALHES

Cada uma de nossas categorias tradicionais está dentro de uma margem de erro razoável. Eu gostaria de olhar para as fatalidades através de uma lente diferente. Cada uma das categorias tradicionais é rotulada pelo que aconteceu. O paraquedista teve um problema de saúde, comandou baixo, desconectou baixo ou realizou o procedimento de emergência incorretamente, etc. Metade de nossas fatalidades no ano passado foram os paraquedistas com licença (treinador ou instrutor), mas se você levar em consideração os três passageiros que tinham instrutores de categoria D como piloto no comando do paraquedas. Isso significa que 65% de nossas fatalidades foram pilotadas por titulares de categoria D.

Garanto-vos que quando estes paraquedista embarcaram no avião nenhum deles suspeitou que iriam morrer no salto que estavam prestes a fazer. Assim como cada um de nós quando embarcarmos na aeronave, tenho certeza de que se sentiram extremamente confiantes de que, independentemente do que acontecesse, eles sentiriam que seriam capazes de lidar com a situação. Apesar de sua experiência, conhecimento e prática de procedimentos de emergência, algo tragicamente deu errado.

Em vez de olhar para o erro que o paraquedista cometeu, e se fôssemos categorizá-lo pelo motivo pelo qual ele cometeu o erro. O que podemos aprender com isso?

Por Que x O Que

porque x o que

Quando você olha para todas as fatalidades do ano passado, elas podem ser resumidas a dois erros humanos básicos, decisões ruins ou uma resposta automática chamada luta, fuga ou congelamento. Decisões ruins podem, na verdade, ser divididas em duas categorias. O primeiro seria o “segure minha cerveja, veja isso”, sem nenhuma razão real para isso, apenas uma decisão ruim e o outro é uma decisão ruim por causa de nossas experiências anteriores, um viés cognitivo que afeta nossa tomada de decisão.

Por outro lado, lutar contra o congelamento é uma resposta automática que está diretamente relacionada ao estresse da situação. Às vezes, esse nível de estresse aumenta ao longo de vários pequenos eventos até chegar a um nível administrável onde começamos a entrar em pânico, às vezes é um grande evento, onde imediatamente começamos a entrar em pânico.

É importante entender que nossos níveis tradicionais do que aconteceu podem ser divididos em mais de uma dessas categorias, por exemplo, curvas baixas não intencionais são divididos entre resposta de luta, fuga e congelamento e decisões ruins tomadas devido a um viés cognitivo.

Por outro lado, curvas baixas intencionais são divididas entre decisões ruins e viés cognitivo que afetou nosso processo de tomada de decisão, fazendo com que o paraquedista tomasse uma decisão ruim. Mas isso não quer dizer que cada uma dessas pessoas nesse relatório não tenha experiência para lidar com a situação de pânico e a resposta para luta, fuja ou congele em algum momento durante o salto.

Como todas as fatalidades no paraquedismo, geralmente é uma cadeia de eventos; aqui, geralmente é uma série de decisões que levaram ao resultado fatal. Esta é apenas uma tentativa de abordar o fator mais significativo da cadeia. E para abrir seus olhos para outros fatores que precisam ser abordados se esperamos que nossa contagem de fatalidades chegue a zero.

Decisões Ruins

decisões ruins

Vamos falar sobre decisões ruins:

Primeiro, precisamos entender por que tomamos decisões ruins:

  • A maioria de nossas decisões ruins ocorrem porque elas parecem confortáveis e automáticas. Nossas emoções também podem nos guiar incorretamente. Nosso senso interno de status colore a forma como vemos a situação.

Problema Médico (1)

Este paraquedista estava fazendo um hop-n-pop, seu primeiro salto depois de quebrar o tornozelo ao cair de um lance de escadas. Outros paraquedistas na decolagem afirmaram que ela parecia nervosa durante a subida, mas não mostrou sinais de problemas médicos e que sua saída e comando pareciam normais. Uma testemunha no solo observou a paraquedista com um velame totalmente funcional a aproximadamente 1.000 pés. Ela não parecia estar pilotando e, a aproximadamente 500 pés, a testemunha pôde ver que sua cabeça estava caída e ela não estava com as mãos nos batoques. No entanto, imagens de vídeo externos do pouso mostraram que ela levantou o braço esquerdo cerca de 45 graus pouco antes do pouso. O pouso causou um trauma enorme e provavelmente cortou a coluna na altura do pescoço. Ela não estava respirando e não tinha pulso. A equipe da área de salto iniciou o atendimento, que continuou até a chegada do resgate, mas eles a declararam morta no local. A inspeção do equipamento revelou que os batoque foram solto, o slider havia sido colapsado e o restante do equipamento estava em boas condições de funcionamento. As autoridades locais acreditam que o choque inicial pode ter liberado um coágulo de sangue de sua lesão no tornozelo, que causou um derrame.
A formação de coágulos sanguíneos é sempre um risco após qualquer cirurgia. Embora o risco possa diminuir com o tempo, é importante que os paraquedistas explorem os perigos do paraquedismo após a cirurgia. É importante que o paraquedista revise com seus médicos as condições que um paraquedista pode apresentar. Coisas como uma abertura forte, pressão barométrica e mudanças nos níveis de oxigênio podem não ser algo que alguém que não seja um paraquedista considere, mesmo que seja um médico.

Curvas Baixas Intencionais (4)

  1. O instrutor tandem e sua passageira estavam sob um velame principal totalmente funcional e voaram seu velame apropriadamente. Depoimentos de testemunhas indicaram que a dupla fez uma curva de 180 graus, contribuindo para o pouso forte. A passageira morreu no local.
  2. Um instrutor tandem e seu passageiro abriram sob um velame principal totalmente funcional e voaram seu velame apropriadamente até aproximadamente 1000 pés. O instrutor então realizou uma curva de 270 graus para o pouso. A dupla atingiu o solo em um ângulo de descida acentuado. O passageiro morreu com o impacto.
  3. O instrutor tandem fez uma curva de 180 graus para o pouso, mas não teve altitude suficiente para se recuperar antes de atingir o solo em alta velocidade. Depois de deixar o local com a equipe médica de emergência, o passageiro morreu.
    • Neste caso foras três violações de regra. Nenhuma curva acima de 90 graus abaixo de 500 pés.
  4. O paraquedista aparentemente apertou demais o seu tirante de perna esquerda e após o comando isso causou uma curva à esquerda devido o tirante de perna estarem ajustados de forma não assimétrica. Ele costumava perguntar a outros paraquedista como resolver o problema do afrouxamento do tirante de perna durante o salto. O vídeo de sua câmera montada no capacete mostra que ele corrigiu essa curva usando o tirante direito durante o voo do velame até o inicio do seu circuito de pouso. O vídeo mostra seu velame girando para a esquerda novamente enquanto ele se preparava para a curva, mas ele continuou com seu pouso e sua rotina com uma curva de 90 graus. Ele historicamente completava sua curva alta, planejando 15 a 20 pés acima do solo. O planejamento e execução desta curva foram semelhantes às suas performances anteriores. Ainda assim, o vídeo mostra seu velame novamente girando para a esquerda após completar a curva devido os tirantes de pernas ajustadas de forma desigual, o que causou um forte impacto. O paraquedista não respondeu após o pouso. Os serviços médicos de emergência chegaram ao local e atenderam seus ferimentos, mas o paraquedista foi declarado morto logo após chegar ao hospital.
    • Este paraquedista estava saltando com equipamento defeituoso, ele obviamente estava controlando adequadamente o defeito até este ponto, mas neste salto, o problema tornou-se mais do que ele poderia controlar. A tendência no equipamento defeituoso é que, uma vez que algo começa a deuterar, ela continua até que a peça seja consertada ou falhe. A deuteração do equipamento ocorre com o tempo, mas a falha catastrófica ocorre em um instante.

Procedimento de Emergência Incorreto (1)

  1. A saída e a queda livre desta paraquedista foram relatadas sem intercorrências neste salto, mas ela falhou em comandar seu velame principal. O instrutor puxou a alça de emergência do lado da BOC a 2.500 pés. O pilotinho ficou no vaco da aluna por 4 segundos, então ficou totalmente esticado e extraiu o principal, mas não inflou totalmente porque o freio deu um nó ao redor do pilotinho. A aluna então estava em uma pilot-chute-tow. Essa configuração foi a última vez que o instrutor avistou a aluna quando ele comandou seu principal e seu DAA ativou seu reserva. Seus ferimentos indicavam um pouso em alta velocidade e ela morreu com o impacto. A inspeção do equipamento revelou que o DAA havia ativado e o principal e o reserva estavam fora do container, mas sua configuração sugere que nenhum dos dois teve tempo de inflar completamente.
    • Um salto solo pela primeira vez é uma experiência avassaladora. No entanto, é responsabilidade do aluno comandar na altitude correta; se houver uma pane, ele deverá agir a isso em até 2.500 pés. Os eventos se desenrolam rapidamente durante os saltos AFF, especialmente abaixo de 6.000 pés quando a sequência de abertura começa. No entanto, continuar em queda livre para altitudes de ativação do DAA coloca em risco tanto o instrutor quanto o aluno. As regras para o instrutor AFF contido no manual da USPA afirma que, se o velame principal não puder ser aberto, o instrutor deve comandar o velame reserva do aluno(a) no máximo a 3.500 pés e adverte que sob nenhuma circunstância um instrutor deve permanecer em queda livre com um aluno abaixo da altitude de comando dita. A decisão do instrutor de comandar o principal em vez do reserva em 2.500 é o motivo pelo qual isso é categorizado como uma decisão ruim. É provável que, se o principal não estivesse sido comandado antes do reserva, o reserva teria aberto a tempo para um pouso seguro.

Em todos esses casos, o saltador teve conselhos de pessoas mais experientes, mas por uma razão inexplicável, cada um desses casos eles optaram por ignorar o conselho que lhes foi dado.

Dicas para evitar tomar decisões ruins:

  1. Busque boas informações – e siga-as.
    • Nossa tomada de decisão é muitas vezes influenciada pelas informações que obtemos de fontes externas, incluindo os chamados especialistas. Para tomar melhores decisões, precisamos nos tornar confiantes o suficiente para desafiar, questionar e interrogar para garantir que a informação seja realmente válida e, então, segui-la!
  2. Evite armadilhas comuns.
    • Existem algumas áreas comuns em que os paraquedistas constantemente tomam decisões ruins. Estude relatórios de incidentes e relatórios de fatalidades. Aplique-os honestamente à sua situação e ensaie não apenas a resposta física, mas imagine o processo mental que precisará ocorrer para fazer as melhores escolhas.
  3. Olhe para a sua história.
    • Os paraquedistas geralmente não aprendem com os erros anteriores porque é emocionalmente desafiador enfrentá-los em primeiro lugar. Mas se você tem áreas em sua carreira como paraquedista em que teve problemas ou erros, pode ser necessário esclarecer um pouco os problemas e reformular a forma como você está abordando sua tomada de decisão nessas áreas.

Lutar, Fugir ou Congelar

lutar, fugir ou congelar

A resposta de lutar, fugir ou congelar refere-se a mudanças fisiológicas involuntárias que acontecem no corpo e na mente quando uma pessoa se sente ameaçada. Isso acontece quando nossos níveis de estresse se tornam tão altos que se tornam incontroláveis e começamos a entrar em pânico.

  • Lute ou tome medidas para eliminar o perigo
  • Fuja, que envolve escapar do perigo
  • Congelar, que envolve ficar imóvel

Curva Baixa Não-Intencional (1)

  1. Este foi o segundo salto solo do paraquedista no dia, e ele foi o último a pousar na decolagem. Ele voou no circuito correto de pouso com curva a esquerda, mas estava muito alto em seu ponto C e teria ultrapassado a área de pouso designada. Havia um caminho livre à sua frente para um pouso seguro em um campo adjacente se ele tivesse continuado sua trajetória de voo na reta final. A aproximadamente 100 pés, ele iniciou uma flat turn para a esquerda e permaneceu nessa curva até o impacto, quase completando 360 graus de rotação. A equipe da dropzone chegou rapidamente ao local e ligou imediatamente para o resgate. O paraquedista ainda estava respirando e tinha pulso quando o resgate chegou e assumiu a situação, mas o paraquedista faleceu logo depois.
    • Os níveis de estresse desse atleta provavelmente começaram a aumentar quando ele virou na final e percebeu que poderia acabar pousando fora da área de pouso. À medida que seu voo avançava em sua reta final, seus níveis de estresse provavelmente aumentaram quando suas suspeitas se tornaram realidade e no ponto em que ele estava cruzando a cerca na extremidade da área de pouso, ele começou a entrar em pânico. Inicialmente, ele tomou a decisão inteligente de frear com flat turn para fazer a curva, mas ao virar, provavelmente congelou ao ver o chão crescendo rapidamente e esqueceu de nivelar o velame ou fazer o flare antes de pousar.

Comando a Baixa Altura (1)

  1. O paraquedista estava saltando em um novo local em uma viagem de inverno. Amigos com ele em sua viagem afirmaram que ele era conhecido por comandar baixo. Uma testemunha viu o atleta a aproximadamente 500 pés sob seu velame principal, que parecia estar funcionando normalmente, arrastando o pilotinho de seu reserva. O paraquedista pousou em uma área arborizada perto da propriedade do aeroporto. A inspeção do equipamento revelou que ele puxou o punho desconector e o punho do reserva, e que o DAA havia disparado e cortado o pino de fechamento do reserva, e nenhuma deficiência foi encontrada no equipamento que teria impedido a extração do reserva. O atleta pousou com o reserva ainda no container.
    • Este atleta provavelmente teve um alto nível de estresse após o comando, percebendo o quão baixo ele havia comandado. Em algum momento abaixo de 500 pés, ele deve ter percebido que seu pilotinho reserva estava sendo arrastado atrás dele, e o medo de ter um cenário de dois velames abertos o dominou, aumentando o estresse que já estava sentindo, ele provavelmente entrou em pânico neste momento e imediatamente fez o procedimento de emergência, infelizmente em uma altitude muito baixa para que seu reserva fosse totalmente inflado.

Desconexão a Baixa Altura (2)

  1. O paraquedista foi observado girando fora de controle em queda livre. Ele comandou seu principal em uma altitude desconhecida e abriu com line twist. Ele então desconectou o principal em uma altitude que não deu ao seu reserva tempo suficiente para inflar totalmente antes de atingir o solo.
  2. A atleta estava participando de um salto de formação de 7-way, e sua sequência de queda livre e separação transcorreu sem intercorrências. Testemunhas afirmaram que a paraquedista comandou o principal a 2.500 pés. Seu principal abriu totalmente, mas teve line twist e começou a girar durante o estágio de abertura. Logo após o comando, a curva se transformou em um giro. Uma inspeção posterior no equipamento não revelou nenhum dano no velame, mas o inspetor notou que a linha de freio direita estava solta e o freio esquerdo não. O vídeo do comando de um dos paraquedistas no 7-way mostra que o velame abriu completamente a aproximadamente 1.800 pés. Ela ainda estava girando, o que persistiu até que ela desconectou 32 segundos depois, a aproximadamente 200 pés acima do solo. A inspeção posterior do equipamento mostrou que o punho desconector foi puxado, mas o punho do reserva ainda estava alojado. O equipamento da atleta estava equipado com um DAA em funcionamento, mas não foi ativado. Três segundos depois de desconectar, a paraquedista morreu devido a um forte impacto com o solo sem o paraquedas aberto.
    • Quando um paraquedista experimenta uma pane com giros que começa a se transformar em uma espiral descendente rápida, os paraquedistas às vezes podem entrar em estado de pânico. Quer eles comecem a lutar contra a pane para tentar corrigi-lo ou congelem enquanto tentam analisar exatamente o que está acontecendo, os paraquedista podem perder a noção do tempo. Ao perder altitude rapidamente, os atletas devem decidir e agir rapidamente antes que seus níveis de estresse os levem a um pânico total. Não enrole, desconecte!

Problemas no Pouso (2)

  1. A aluna perdeu a estabilidade e a consciência da altitude logo após a saída, após o círculo de consciência e as verificações práticas de manuseio do instrutor o fizeram a soltar a aluna. A aluna perdeu a estabilidade e caiu até a ativação do DAA. Testemunhas relatam uma boa abertura do reserva e não viram nenhuma tentativa de check funcional enquanto a paraquedista descia em direção a floresta sob o paraquedas reserva. O instrutor da aluna a encontrou consciente e alerta logo após o incidente. Ela disse a ele que pousou com segurança em um grande pinheiro, foi até o centro da árvore e tentou deslizar para baixo. Em algum momento durante sua descida, ela perdeu o controle e caiu da árvore. O resgate fez sua retirada. Mais tarde, sua família relatou que ela havia morrido no hospital de hemorragia interna devido a um ferimento na perna.
    • Embora o instrutor não tenha tido tempo de perguntar à aluna por que ela não direcionou seu velame reserva para uma área aberta, podemos dizer o que outra aluna estava pensando em incidentes muito semelhantes que podem esclarecer por que ela desceu em uma área arborizada em vez de dirigir para área limpa. A aluna em outro relatório de incidente também ficou instável no início de seu salto e caiu até a ativação do DAA, ela também foi vista sob um velame reserva sem responder ou direcionar seu velame de qualquer maneira. Ela relatou que estava congelada de medo depois da queda livre e de repente se encontrar sob seu reserva. Pouco antes de pousar, ela ouviu seu instrutor no rádio gritar “área livre à sua direita”, ela continuou dizendo que aquela voz a tirou de seu estado de atordoada pouco antes de atingir as linhas de energia e ela foi capaz de se dirigir para a área aberta e fazer o flare. Ela sofreu apenas um corte em um braço que exigiu 5 pontos. É provável que a aluna do relatório fatal também tenha experimentado um estado semelhante de atordoamento e confusão que o impediu de dirigir seu velame para uma área de pouso segura.
  2. A paraquedista fez dois cursos introdutórios de controle de velame e recentemente perguntou sobre fazer um terceiro curso de velame, “Introdução a pouso com velocidade induzida”. Uma revisão de sua caderneta mostra o início de novembro do ano passado; ela já estava experimentando o uso dos tirantes dianteiros para induzir velocidade para pouso em um velame Axon de 150 pés. Em seu último salto, ela estava saltando com um recém adquirido Axon 135 (seu 12º salto neste velame). O vídeo externo do pouso mostrou que nos últimos 15 pés, o velame começa a mergulhar ainda mais abruptamente e rapidamente no ponto onde deveria ter começado um flare. Antes de pousar, seus braços estavam dobrados quase na posição de 1/4 de freio, mas suas mãos ainda estavam em volta dos tirantes (a testemunha não sabia dizer quais tirantes ela estava segurando). Ela parou a apenas cerca de 20 pés de distância de um outro paraquedista, que correu para ela imediatamente. Enquanto a atleta respirava, mas não respondia. A área de salto chamou os paramédicos, que chegaram 6-8 minutos depois. A atleta parou de respirar e ficou totalmente paralisada cerca de dois minutos depois que os paramédicos começaram a atender ela. A ambulância transportou a paraquedista para o hospital, onde ela foi declarada morta.
    • Esta paraquedista estava voando seu novo velame, o que provavelmente aumentou um pouco seus níveis de estresse. Ela também estava tentando uma nova técnica de usar os tirantes dianteiros para aumentar a velocidade antes do pouso. É provável que ela estivesse tentando pousar com um flare de verdade. Não está claro se ela esqueceu de mover as mãos dos tirantes dianteiros para os traseiros ou se ela soltou os tirantes e acidentalmente agarrou-se às frentes, mas está bastante claro que no ponto em que ela deveria iniciar seu flare. Seu velame começou a mergulhar mais rápido. É provável que, neste momento, seus níveis de estresse tenham se tornado incontroláveis e ela congelou em pânico pelos poucos segundos que levou para chegar ao chão.

Procedimento de Emergência Incorreto (1)

  1. Este instrutor tandem teve uma bag lock em seu velame principal. A revisão da filmagem da handcam indica que ele comandou seu velame reserva 1,5 segundos antes de desconectar o velame principal. O reserva, ainda na freebag, ricocheteou no pino do principal, simultaneamente o pino do principal foi liberado e abriu o reserva sem emaranhamento. O reserva abriu com um line over. Imagens de handcam mostraram que logo após o comando do reserva, o tandem começou a girar rapidamente de costas, o que persistiu até o pouso. O instrutor morreu em um pouso forte. O passageiro sobreviveu ao pouso com ferimentos graves.
    • Todos os relatos sobre o desempenho anterior deste instrutor tandem indicavam que este era um instrutor bem treinado. Encontramos registros de que esse instrutor praticava procedimentos de emergência regularmente em um intervalo de seis meses. Também encontramos vários momentos do salto que poderiam ter aumentado o nível de estresse do instrutor. Embora individualmente, nenhuma desses momentos teria colocado um instrutor em estado de pânico – elas combinadas na ordem certa obviamente causaram isso. Primeiro, o instrutor saltou a 7.500 pés, uma altitude que faria a maioria dos instrutores se resguardar um pouco. O próximo evento que aumentaria os níveis de estresse de qualquer instrutor era o fato de que o instrutor comandou o principal a 3.900 pés, 1.100 pés abaixo dos 5.000 exigidos pela regra, elevando seus níveis de estresse um pouco mais, mas a gota d’agua foi que ele estava passando por uma pane de alta velocidade (bag lock) nesta baixa altitude, neste ponto o instrutor provavelmente entrou em pânico ao iniciar seus procedimento de emergência e acidentalmente acionou seu reserva antes de concluir a desconexão. Este instrutor era brasileiro.

Problema no Equipamento (1)

  1. Este paraquedista teve uma abertura normal. Uma testemunha no solo observou o paraquedista voando reto e normal por cerca de 5 segundos, então viu algo preto flutuar para longe do paraquedista. Ele então testemunhou o velame do paraquedista entrar imediatamente em um giro que parecia não ser afetado por qualquer ação do paraquedista para o pouso. Grupos de busca levaram cerca de 25 minutos para encontrar o atleta que pousou em um milharal próximo. O resgate foi chamado assim que perceberam que o paraquedista precisava de atenção médica. A equipe médica o declarou morto no local. Os investigadores assumem que o objeto flutuando era o slider removível porque não foi encontrado na cena do acidente. O investigador acredita que ele pode ter soltado um dos batoques acidentalmente enquanto removia o slider.
    • Este atleta provavelmente estava estressado por perder seu slider, que rapidamente se transformou em um estresse de alto nível quando ele percebeu que seu velame havia entrado em um giro de alta velocidade. Quando um paraquedista experimenta uma pane com giros que começa a se transformar em uma espiral descendente rápido, os paraquedistas às vezes podem entrar em estado de pânico. Quer eles comecem a lutar contra o a pane para tentar corrigi-lo ou congelem enquanto tentam analisar exatamente o que está acontecendo, os atletas podem perder a noção do tempo. Ao perder altitude rapidamente, os paraquedistas devem decidir e agir rapidamente antes que seus níveis de estresse os levem a um pânico total. Não enrole, desconecte!

Dicas para evitar a resposta de Luta, Fuja ou Congele:

  • Respire fundo e verifique sua altitude.
  • Preste atenção às sensações físicas que você está sentindo.
  • Experimente técnicas de relaxamento para se manter calmo e presente.

Vieses Cognitivos

vieses cognitivos

Curva Baixa Não-Intencional (1)

  1. O paraquedista não saltava há quase quatro meses e fazia seu primeiro salto neste local. O salto e o voo com o velame foram tranquilos até que ele virou muito alto para a reta final de seu circuito de pouso, freou pela metade e fez um pequeno stoll. Durante esta manobra de despressurização do velame, ele experimentou uma turbulência que causou o colapso de suas células terminais de um lado, jogando-o para fora de sua rota de voo pretendida e diretamente para alguns arbustos pesados. Ele então fez uma curva final, provavelmente para evitar o pouso naqueles obstáculos. Infelizmente, a curva foi muito baixa para se recuperar para um pouso seguro e causou um forte impacto no solo. A equipe médica de emergência declarou-o morto no local.
    • Viés de expectativa de pouso: um piloto experiente tem um viés de que seu pouso terminará com sucesso por causa de seu desempenho anterior. Sob a influência desse viés, os pilotos podem ignorar as bandeiras vermelhas óbvias. No paraquedismo, costumamos chamar isso de tornar-se complacente. Aqui o paraquedista usou uma técnica de pouso (aproximação freado) em condições inadequadas. Os paraquedistas devem sempre voar em pleno voo em condições turbulentas até a hora do flare.

Curva Baixa Intencional (4)

  1. O paraquedista estava informado e familiarizado com esta área de pouso de nível 2 (em algumas dropzone a área de pouso é dividida, por exemplo, nível 1 para swoop, nível 2 para os intermediários e nível 3 para os alunos). Ele também teve vários saltos bem-sucedidos no mesmo local com o mesmo equipamento. O atleta neste salto girou muito baixo para se recuperar antes do pouso. Ele imediatamente recebeu atendimento médico e foi levado para um hospital próximo, onde morreu no dia seguinte.
  2. Este paraquedista estava saltando em um novo local para uma próxima competição. O paraquedista estava realizando um pouso de alto performance e atingiu o pond quase paralelamente ao seu velame.
  3. Este atleta estava em uma viagem de inverno para participar de um curso de pilotagem de velames. Antes do curso de pilotagem começar, no 2º dia e 6º salto de sua viagem, ele fez um hop-n-pop durante o qual realizou um pouso de alta performance com curva de 270 graus, mas não se recuperou da curva com altitude suficiente para pousar com segurança . Ele foi declarado morto no local do incidente.
  4. Este paraquedista estava voltando de um PS longo e não tinha altitude para fazer sua curva usual de 450 graus, mas, em vez disso, sobrevoou seu ponto de pouso normal e optou por realizar uma curva de 180 graus.
    • Viés de excesso de confiança: é quando você tem uma ideia falsa sobre seu talento, intelecto ou habilidades. Pode ser um viés bastante perigoso que pode ter consequências desastrosas em alguns cenários como este. Um atleta pode se tornar tão confiante que começa a observar seus pousos e perde as bandeiras vermelhas óbvias do contrário. Os paraquedistas precisam saber sua altitude e pontos de checagem e cumpri-los rigorosamente, verificando constantemente seus parâmetros de pouso usando dispositivos precisos, como altímetros digitais. Eles também devem demonstrar a capacidade de escapar de sua aproximação se os parâmetros de pouso não estiverem sendo atendidos. Estar confiante no que você está fazendo pode ter um efeito positivo em seu desempenho, mas ser excessivamente confiante pode matá-lo.

Problema de Equipamento (1)

  1. Depois de um salto solo de freefly, este paraquedista comandou seu velame, que parecia estar funcionando normalmente. O vídeo mostrou que o velame abriu com um line twist que o atleta resolveu rapidamente, apenas para descobrir que o velame tinha linhas cruzadas. O paraquedista não fez um check funcional nem tentou desconectar. O paraquedista usou os tirantes traseiros para direcionar o velame e não tentou liberar os batoques. A aproximadamente 800 pés, ele parece soltar acidentalmente o batoque direito, fazendo com que o velame gire. Ele passou o restante do voo tentando soltar o batoque esquerdo sem sucesso.
    • Viés atencional: refere-se à maneira como a percepção de uma pessoa é afetada pelo que ela está prestando atenção. Frequentemente referido na comunidade de paraquedismo como fixação de alvo, quando um paraquedista percebe uma ameaça, ele começa a se concentrar tanto naquela ameaça que esquece ameaças mais perigosas que aumentam com o tempo.

Dicas para superar vieses cognitivos:

  1. Estar ciente.
    • A primeira dica para superar esses preconceitos é reconhecer que eles existem. Quando sabemos que alguns fatores podem alterar a forma como vemos as coisas, é mais provável que tenhamos cuidado ao fazer julgamentos ou tomar decisões.
  2. Considere os fatores atuais que podem estar influenciando sua decisão.
    • Existe alguma coisa na situação atual que pode fazer você se sentir confiante demais em suas convicções? Ou fazer com que você ignore certas informações? Não seja vítima do efeito bandwagon ou adote atitudes simplesmente por causa dos outros.
  3. Esforce-se para ter uma mentalidade de crescimento.
    • As pessoas com mentalidade de crescimento acreditam que a capacidade cognitiva pode ser desenvolvida e tendem a aprender com as críticas. Em vez de encobrir os erros, eles os veem como uma oportunidade de aprender.
  4. Pratique a humildade intelectual.
    • A humildade intelectual é permanecer aberto à ideia de que você pode estar errado. Em vez de defender cegamente nossas convicções, trata-se de perguntar: “o que estou perdendo aqui?”

Analise Final

Das três categorias, luta, fuga ou congelamento, tem a maior porcentagem. A gente vê muitos instrutores explicando aos alunos que a pane vai ser uma situação estressante. Vemos até instrutores colocarem os alunos em equipamento suspensos e os balançarem violentamente enquanto executam o procedimento de emergência para testá-los em uma situação estressante. É hora de começarmos a dar aos alunos ferramentas para lidar com o estresse dessas situações. A Força Aérea Equatoriana diz a seus pilotos de caça, estes pilotos estão pilotando aeronaves de $40 milhões, em situação de emergência, parem e acendam um charuto.

Eu não acho que eles querem que seus pilotos realmente parem e acendam um charuto, esta é a tentativa deles de fazer com que seus pilotos administrem o estresse da situação antes que entrem em pânico e cometa um erro. Lembre-se, surtar, entrar em pânico e fazer a coisa errada vai matá-lo tanto quanto não fazer nada. Devemos começar a incorporar em nossos procedimentos de emergência, respirando fundo, verificando sua atitude e respondendo com uma ação rápida e decisiva. Também precisamos estar cientes quando algo em nosso salto está ou aumentou nossos níveis de estresse e começar a gerenciar ativamente esse estresse para que não chegue ao ponto de inflexão em que podemos entrar em pânico total.

analise final

Lidar com vieses cognitivos é outra área em que podemos melhorar. Abrindo discussões sobre como esses vieses podem ter afetado nossas decisões anteriores, percebendo como eles afetaram essa decisão e aprendendo com isso. Como superar esses preconceitos é uma etapa necessária na evolução de nossa comunidade, se quisermos que nossa contagem de fatalidades chegue a zero. Isso exige que os paraquedistas tenham a mente aberta o suficiente para perceber que mesmo seus sucessos anteriores podem levar a decisões ruins.

Infelizmente, está muito além do escopo deste artigo abordar todos os vieses cognitivos que podem afetar nossas decisões, mas encorajamos cada um de vocês a reservar um tempo para ler alguns artigos sobre esses conceitos.

Decisões ruins serão as mais difíceis de superar, porque individualmente é quase impossível, pois a maioria das pessoas não vê o quão ruins são suas decisões, até depois do fato. É preciso que a comunidade cuide uns dos outros e aponte nossos erros de julgamento e que o indivíduo tenha a mente aberta o suficiente para perceber que a crítica vem de uma preocupação com o seu bem-estar e não significa ridículo ou um julgamento para si mesmo -valor.

CONCLUSÃO

Recapitulação: Lições aprendidas em 2022 para melhorar nossa cultura de segurança em 2023.

  • Superando Vieses Cognitivos
    • Esteja ciente deles e como eles podem afetar seu processo de tomada de decisão.
  • Superando a resposta de Luta, Fuga ou Congelamento
    • Reconheça a situação de alto estresse e aprenda a gerenciar esse estresse durante essas situações, incorpore essas técnicas de gerenciamento de estresse em seu treinamento.
  • Superando Decisões Ruins
    • Como os paraquedistas geralmente não veem as decisões ruins que estão prestes a tomar, mas muitas vezes é muito aparente para os espectadores, é importante cuidarmos uns dos outros e apontarmos quando um paraquedista está assumindo um risco inaceitável, especialmente quando contradiz, o conselho de especialistas.

Compare sua lista de pontos de melhoria para 2023. Como eles se encaixam nos tópicos que você discutiu? Compare sua lista de sua discussão anterior sobre como melhorar a segurança da área que você salta e veja como se alinha com o que aprendemos com as fatalidades de 2022. Combine as listas para fazer metas ou ações para aumentar a conscientização sobre riscos, para melhorar a cultura de segurança de sua dropzone ou escola.

conclusão

E NO BRASIL?

Desde que a SkyPoint foi criada cobramos uma ação parecida das entidades que regulamentam nosso esporte, somos um dos países que mais salta de paraquedas no mundo, possuímos uma das maiores dropzone do mundo, mas parece que a nossa administração parou no tempo. Não vemos nenhuma evolução nesse quesito.

Nossa cobrança para que a CBPQ criasse um relatório nos moldes da USPA ou pelo menos liberassem as informações começou na gestão anterior (2020), mas não tivemos nem resposta, com a mudança de gestão tivemos algumas conversas (já foi um avanço), mas nenhuma das promessas foram cumpridas até então.

No primeiro contato a presidência da CBPQ e o CIS disseram que possuíam os relatórios de todos os acidentes inclusive de anos passados e estavam trabalhando para criar uma página que iria disponibilizar essas informações, não foi cumprido.

Em dezembro de 2022 fizemos uma pedido via e-mail para a CBPQ e o CIS pedindo os relatórios das fatalidades dos anos de 2020 a 2022, foi informado que o pedido teria que ser feito formalmente na sede da CBPQ, fomos até lá e a atendente não sabia do que se tratava esse pedido formal, mostrando que a reposta do e-mail foi uma mera desculpa, mesmo assim na nossa visita a CBPQ informaram que os relatórios iriam ser enviados ao nosso e-mail, até a publicação desse artigo nada foi enviado.

Entre esse tempo o site da CBPQ passou por uma reformulação e tínhamos a esperança de que nessa mudança os relatórios fossem disponibilizados, mas pelo contrário, demos um passo atrás e até os relatórios de 2019 e anos anteriores que antes estavam disponíveis foram excluídos do site. Até quando vamos ficar nesse limbo de informações? Qual a dificuldade de disponibilizar os RELIAs? O objetivo é esconder que o esporte nacional é perigoso? Porque a CBPQ que é o principal órgão no Brasil não faz estudos, campanhas e divulgação adequadas?

Enfim, muitas perguntas e poucas respostas. Bons saltos e pousos suaves, blue skies!


REFERÊNCIAS:

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